热门:弃“刀”从“针”：翟博教授带你领略肝肿瘤消融世界

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原创翟博顺医学界肿瘤频道“正是抛弃‘刀’从‘针’的‘叛逆’给我更好，为越来越多的肿瘤患者服务的机缘，对此我只有感激和满足，没有后悔和遗憾！” 一旦被诊断为肝癌，患者第一个就诊的科室是哪里？ 外科 有了“动刀”的机会，眼前浮现了光芒。 没有切除的机会，一转眼就坠入万丈深渊 20世纪末，生命科学迅速发展，生物医学和物理工程的美好婚姻、水乳交流，诞生了以血管栓塞化疗、局部消融、粒子移植等为代表的肿瘤介入性微创治疗技术 进入21世纪，肿瘤介入技术不断迅速发展和完善，随着以小分子靶向药物和免疫检查点抑制剂为代表的新型生物技术的诞生和应用，肝癌等实体肿瘤的治疗模式开始发生革命性的变化，个性化、综合化、微创化、理性化的治疗理念 放下这样的“刀”，拿着“针”的外科医生告诉我的。 现在外科“利刃”的魅力还在，但并不是肝癌患者生命之树常绿的唯一途径。 特别是在发生率在70%以上的中晚期肝癌中，“雌性”逐渐淡出，局部烧灼等介入治疗不让仁，与高效、低毒的系统治疗一起成为肝癌治疗的主导者 上海交通大学医学院附属仁济医院的翟博教授在外科从事10多年后，于2006年在导师吴孟超院士的支持下，坚决抛弃了喜欢的“手术刀”，获得了陌生的“消融针” 春天来了秋天，将近15年，近万例肝肿瘤患者在这个“消融针”下保住了生命 从外科到介入，从“刀”到“针”，耀博教授的从医史可能不是“肝癌诊疗演变史” 肿瘤介入科成立7周年当天，“医学界”特邀翟博教授阐述了自己抛弃“刀”从“针”出发的心路历程和对肝癌现代治疗的认知和理念。 翟博教授放弃“刀”，从“针”开始，最初拒绝的1985年，中学毕业后进入上海第二军医大学，一举实现了医生+军人两大梦想 我记得刚入学就进行了理想的教育，有名的吴孟超教授参加了我们班的讨论会 从那以后，成为吴孟超教授那样的外科医生成了我不懈的向往和追求 在我眼里，外科医生的“刀”之神几乎不可能，笼罩在外科医生身上的光环也比其他专家更耀眼，似乎更耀眼 1991年大学毕业，我先后经历了临床教育、科室轮换，最终成为了普通的外科医生 在上级医生的指导和指导下，开展了甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰脾及外周血管疾病等外科临床业务 硕士阶段开始偏向肝胆胰疾病，博士阶段聚焦肝脏肿瘤，毕业后幸运地留在上海东方肝胆外科医院，终于实现了服从吴老学本事的夙愿 我记得2005年12月的一天，吴院长跟我说了话。 我希望你能接替超声波介入科患晚期肝癌的兄弟，变成从肝肿瘤开始的消融治疗。 说实话，当时脑子很模糊，什么是消融？ 我只记得刚入学时，导师陈汉教授给我写了一篇关于肝癌射频消融的综述，交叉后，完全忘了 难道自己的外科生活突然结束吗？ 几乎没有仔细考虑就冒着天下的大坏事，婉言拒绝了吴老的建议 但是吴老不着急，建议了解肝癌消融技术后再做决定。 第二天一进手术室，碰巧有一位教授在隔壁手术室做肝癌烧灼术 他一只手拿着超声波探头，一只手拿着长长的粗针，熟练地进入肝脏，进入肿瘤，启动机器，瞬间肿瘤内部的“硝烟”四起，几分钟后拔出针宣布治疗结束。 一瞬间，我被眼前的一切吓了一跳，一个接一个的问题扔给了教授:这短短几分钟就能解决肿瘤吗？ 与手术相比，只处理肿瘤而不切除周围大肝组织的射频消融不是缓解治疗吗？ 消融患者的生存期怎么样患者将来的生活质量怎么样？ 我连超声波都不会……那天晚上我进一步知道了肝癌的射频消融。 第二天，我询问了在同一家医院工作的同学和同事 第三天，我积极走进吴老的办公室 那时，听了我的陈述后，我清楚地记得吴老给我的另一个鼓励。 不要老盯着那把刀。 再锋利的刀也处理不了所有的肿瘤患者。 这把刀也慢慢钝化 也不要轻视消融这一介入技术。 将来可能会像雌性一样成为肝癌的主流治疗手段。 作为外科医生，你应该适合消融，好好研究。 我想将来你不会后悔抛弃了那只雌性。 2006年1月，我离开科主任姚晓平教授，带着吴老的委托，投身于新的岗位超声波介入科 从那以后雌性和我绝交，融化了针成为了最亲密的战友 斗星移，我在肿瘤融化的海里游了15年 衷心感谢吴老高的前景，钦佩，衷心感谢第一次教我消融的陈夷教授，坚定支持和帮助我的姚晓平、杨广顺、杨甲梅、周卫平、程树群等老师和林川、赵军、徐爱民等同学 没有他们的教导和支持，我可能还是普通的“带刀卫士”。 没有机会体会到“消融针”带来的幸福和喜悦 尽管强烈的外科故事深深埋在心底，但回顾了15年消融和粒子移植等介入治疗的不遇生涯和肿瘤治疗理念的变革，抛弃“刀”从“针”的“叛逆”为我服务更好，越来越多的肿瘤患者 当然，见到仁济医院的原院长范关荣教授、肝脏外科的夏强主任(现在是我们的党委书记)、现在的李卫平院长等领导真是太好了。 如果说东方肝胆外科医院近2000例肝肿瘤消融手术使我从无知的门外汉成长为肝癌介入性微创治疗的专业医生，上海仁济医院给了我一个深入接受肿瘤消融事业的更广阔的平台 15年，我单纯用超声波引导下的经皮穿刺消融治疗肝肿瘤，在超声波、ct、开放型磁共振引导下的经皮穿刺及腹腔镜、开腹等外科手段的辅助下，对肝脏、肺、甲状腺、肾上腺、肾脏、骨骼、转移性淋巴结等各种 从单枪匹马，到建立完全肿瘤消融、粒子移植、血管栓塞(化疗)及各种支架移植等介入性微创治疗的专业团队和科，每年从数百例肝肿瘤消融到近2000例，粒子移植300例，各 各种腔内支架置入300多例，输液港移植等1500多例肿瘤介入手术量迅速发展，证实了中国局部消融等介入性技术从微创到上升，从附属到主流的迅速发展轨迹 翟博教授“雌性”不是肝癌局部治愈的唯一手段，“消融针”当初我做外科医生时的优越感也非常强 我们外科医生、麻醉科医生、器具和巡回护士6人奋斗了几个小时，完全切除了许多杂乱的肝肿瘤，拿着标本给患者的家属目的时，除了手术成功后的喜悦，实际上还感到骄傲和骄傲。 到目前为止，这种感觉越来越冷淡，消失了 不是吗？ 当初感到非常困难的肝癌切除，如尾状叶小肝癌，拿着一个身体、一只手的超声波探头、一只手的针穿刺，有时不到几分钟就完成了整个治疗 除了罕见的出血等严重损伤外，皮肤只剩下2毫米的穿刺点，很多患者当天的基底、1天左右可以注意顺利出院，与当初的腹腔内血里拉、腹部留下细长切口的切除术形成了鲜明对比 但是，与外科切除相比，消融术效率高，损伤轻，重症并发症发生率低，是罕见的长期腹腔粘连等后遗症，尽管住院时间短，生活质量高，经济压力小，但根据以下因素，不同的医院、不同的医生 客观上，与经过过长时间严格训练的外科医生不同，先天性存在的基本技能、基本操作、基础理论的脆弱性决定了他们大多数人可以实施消融术，但治疗结果差异显着。 像外科医生那样接受更规范的临床和技术训练很重要 在大多数医院，消融不受医院重视，介入医生的身份不自然 现在设有专业肿瘤介入科的医院极少，患者通常住在外科或内科，介入医生不是患者的直接管理者，只能被动等待相关科的会诊，工作量小，经验积累慢，技术难以提高的情况是 消融技术和辅助手段的单一性也决定了肝癌消融的不同结果 很多医院和介入科即使开展消融治疗技术，也只能通过射频、只有微波、超声波引导消融，还是ct引导。 在图像引导下只展开经皮穿刺消融，或者只在外科手术中发现不能切除的情况下进行消融辅助 相关框架的缺失性也注定了很多医院只能开展少量安全的所有小肿瘤烧灼术，一旦遇到大肿瘤、高危部位的肿瘤就束手无策，即使勉强也难以保证安全性和彻底性 这是外科切除的特点 尽管如此，如果操作者的技术过硬，消融手段和辅助技术完整，3厘米以内的小肿瘤不能说能得到95%以上的彻底消融率，即使是5厘米以上的大肝癌，也可以通过1次或2次消融得到彻底的失活的结果 不是吗？ 开刀一定能得到100%的切除率，不会产生边缘残留吗？ 大量回顾性和前瞻性研究表明，至少安全位的小肝癌可以通过射频或微波消融获得完全与外科切除无差别的生存预后，这已经得到外科医生和广大患者的高度赞同，继外科切除之后具有第二种肿瘤治愈的潜力 事实上，经过30年的迅速发展和完整性，现在的肝肿瘤消融已经发生了质量的飞跃 方法层出不穷，辅助手段日益完善，而且多种技术联合应用和护卫 我们不仅可以在图像引导下经皮穿刺消融，还可以在腹腔镜和开腹辅助下消融高危部位的肝癌 经皮消融“高危”者，如果并用外科手段，就不存在“高危”，消融的安全性得到处理，彻底自然地提高。 另外，利用人工胸水、人工腹水、液体隔离带等辅助技术，经皮消融高危部位肝癌也是现实的 更重要的是，对于多发性、高危部位及大肝癌，我们采取消融联合外科切除、动脉化疗栓塞( tace )、粒子移植、放疗等模式较多，杂肝肿瘤安全彻底失活，明显是消融治疗的适应症 在科学技术高度发达的今天，肝癌治疗已经度过了外科切除的独秀时代 在中国，早期肝癌只占24%，中晚期占73% 无论是巴塞罗那( bclc )的肝癌诊断和治疗指导，还是中国卫健委的肝癌诊疗规范，外科切除的适用范围依然跨越早中晚三期，如果患者发生肝外转移，外科这一“刀”基本退出江湖 早期肝癌自不必说，即使是优先进行外科切除和消融治疗的中晚期肝癌，外科切除也受到消融等介入治疗的强烈挑战 无论治疗的彻底性和损伤的轻微性，消融治疗都有可能收到外科切除的大旗，在tace、粒子移植、放射线治疗以及系统药物的大力合作下，成为中晚期肝癌局部治愈性治疗的领导者 那么，无论是手术还是消融，外科医生和介入医生之间不仅仅是“竞争”的关系，越来越多的人取长补短，取得互相联合的好朋友，治疗方法的选择围绕着“患者的利益”的宗旨 当然，业界也有非常不理想的风气，有些外科医生优越感很强，除了手术刀以外的治疗很难进入法律视野 介入医生经常以“微创”自居，以“巨创”二字简单否定外科切除 用消融来说，所有的小肝癌并发症极少，“微创”一词无愧。 但是，对于许多杂肝肿瘤，特别是大肝癌和高危部位的肝癌，如果发生胃肠穿孔、胆管支气管瘘、腹腔大出血、胆道损伤、术后感染等严重的并发症，即使是空气栓塞、肺动脉癌栓或血栓栓塞等危及患者生命的各种事故，“低侵 其实，肝癌的治疗方法有数十种，彼此都有特征和弱点，没有一种方法能包庇天下 肝癌患者生存5年、10年不是外科切除和局部烧灼等单一技术一家的工作，而是多种治疗合理组合、齐心协力的结果 实际上，随着消融技术的繁荣和中华医学会、中国医师协会等消融技术训练项目的发展，越来越多的外科医师加入了消融治疗的大军 他们的右手还握着“手术刀”，左手已经准备好拿到“消融针”，这种治疗理念的一些变化真的很令人高兴 我真的以为只有外科医生拿着消融针，消融治疗的春天才会到来 结果，肝癌患者一经诊断，大部分最初就诊的还是我们的外科医生，外科医生的治疗选择也决定了患者疾病的转归和命运。 因为这位外科医生的责任如山 我有时嘲笑我的外科同道，为什么要盯着那把刀？ 刀是外科医生。 用针的不是外科医生吗中国古代十八般的武器，武松挥舞着太刀。 那被称为武将。 林有矛吗？ 不是武将吗邓小平总设计师说:“白猫文芳阁，只要拖老鼠就行了猫。” 医学也一样。 无论是刀、针、手术还是药物，只要能为患者治病，就能让肿瘤患者优质长期生存，这是硬道理。 局部联合全身，肝癌治疗光明未来的坚实基础肝癌治疗技术空前丰富，需要根据具体情况，应用个性化、综合化 外科切除、消融等局部治疗主要处理现有肿块，系统治疗侧重于抗复发、抗转移，是兼有局部治疗无力控制的肿瘤 因此，必须在各方面、多层面合作，弥补彼此的缺陷，最大限度地发挥各种技术应有的价值。 但是，由于长期以来分工不明确，策略混乱，临床上经常有分割系统和局部治疗的病例，或者在各种“药物序列的组合”上下功夫，即使肝癌多，越来越大，如果没有局部治疗，肝癌患者就会很窘迫。 如果在外科切除和消融等局部治疗中有必要达成所谓的“根治”，或者在系统治疗中看不到眼睛，肝癌患者就会陷入痛苦 对中晚期肝癌来说，以外科切除为中心的综合治疗正在逐渐淡出 特别是发生肝外转移者，是以局部烧灼治疗为中心的有机联合tace/粒子/放射线治疗/外科切除等局部治疗，配合比较有效的全身药物模型有可能成为“最佳组合”，但这个行业还有很多工作要做。 专家简介上海交通大学医学部附属仁济医院肿瘤介入科主任医师中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员中国研究型医院学会介入治疗委员会副主任委员中国临床肿瘤学会( csco ) 消融专业委员会副主任委员中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会副主任委员中国医师协会肿瘤消融技术训练专家小组副小组长中华放射学会介入分会副主任委员国际肝胆胰协会中国分会微创介入治疗委员会副主任委员亚太 常务理事上海抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员上海抗癌协会实体肿瘤焦点诊疗专业委员会副主任委员j cancer res and ther等多位国内外杂志编辑委员或评论员国家自然科学基金审查专家等本文最先发表:肿瘤医学界张 《针》:翟博教授品味肝肿瘤烧灼世界》阅读原文