健康险创新出路在哪里

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编者按:近年来，商业健康保险发展迅速，2013年至2018年复合年增长率为37.6%，2019年上半年同比增长30.7%。然而，高派息率和不合理的业务结构等问题也制约了其可持续发展。商业健康保险创新的出路在哪里？

□记者朱

今年7月15日，国务院发布了《关于实施健康中国行动的意见》，建议鼓励金融机构创新健康产品和服务。这对我国商业健康保险的发展提出了新的要求和期望。

在10月16日举行的2019年中国健康管理与健康保障高峰论坛上，与会嘉宾表示，商业健康保险的发展方向应与基本医疗保险紧密结合，社会保障与商业保险应和谐发展。保险业应积极融入医疗卫生保障体系建设，注重健康管理，提供传统的风险管理和控制，承担整合卫生服务资源和管理健康发展曲线的责任。与此同时，国家应进一步放开宏观层面的医疗数据资源，让保险机构从前端进入，从而开发出满足不同层次医疗需求的商业健康保险产品。

与基本医疗保险紧密结合

"商业健康保险在中国医疗保障体系中发挥着越来越重要的作用."在这个论坛上，许多嘉宾表达了相同的观点。国家健康管理保障体系的建设要求金融业和保险业提供机制补偿。通过产业基金的运作，设计慢性病康复保险、长期护理保险等商业保险，全民都能享受健康。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁说，商业健康保险的下一个发展方向应该是与社会保险紧密结合，与基本医疗保险、大病保险和医疗救助形成叠加保障作用。

在孙洁看来，发展基本医疗保险对商业健康保险来说是一个非常好的机会。

2018年11月，17种抗癌药物进入医疗保险目录。据了解，这17种抗癌药的价格已经下降了57%，经过谈判的进口药品价格比周边地区和国家的药品价格低了36%，大大减轻了许多长期依赖进口药品的癌症患者的经济负担。

“对保险机构而言，抗癌保险产品的比例相对较高，抗癌药物进入医疗保险目录将推低抗癌保险产品的价格。他们将有更多的资金来开发更个性化的抗癌保险产品。此外，基本医疗保险报销一定比例后，其余部分必须由患者自己承担。在这个过程中，商业保险作为补充保险可以进一步减轻病人的负担。”孙洁说。

中国保险协会秘书长尚表达了类似的观点。他认为，虽然商业健康保险发展迅速，但其健康管理作用并未得到充分发挥，健康风险能否得到管理取决于医疗卫生体制改革的全过程，因此有必要将商业健康保险有机地融入整个社会医疗卫生体系。

加大健康管理力度

从美国等发达国家的经验来看，保险业是最早将健康管理理念带给公众的行业之一。一些研究发现，如果保险机构实现了这种角色转换，在保证医疗服务质量的前提下，成本至少可以降低10%到20%。

尚表示，商业健康保险需要重新定义，健康管理将成为其中重要且不可分割的一部分。健康保险与健康管理的整合是实现健康中国战略的必由之路。

在近期出台的政策中，国家对商业健康保险的发展寄予厚望，健康保险的定位从“多层次医疗保障体系的核心要素”进一步丰富到“以健康为中心，发展战略的重要助推器”。

“这就对保险业的业务模式和管理能力提出了很高的要求。这也意味着保险行业在未来应该更加努力，更加重视健康管理。这正是保险业近年来共同探索和努力的方向。”尚进一步指出，为了应对人们日益迫切的医疗保健需求和不断上涨的医疗费用的双重挑战，建立一个全生命周期的大卫生系统是大势所趋。保险公司不再仅仅支付医疗和医疗服务消费，而是凭借其支付者职能，成为消费者健康管理计划的创建者和保管者，在提供传统风险管理和控制的同时，承担整合健康服务资源和管理健康发展曲线的责任。

耀联健康联合总裁陈嘉表示，商业健康保险不是以交通为基础的业务，而是以服务为导向的业务，为普通人提供越来越好的服务，不应该依靠交通和制造像网红这样的产品来吸引和“收获”消费者。在美国，商业健康保险的销售成本不超过6%，而一些国内产品的销售成本高达50%。他认为，商业健康保险的核心是进行理赔服务，以及进行非现金理赔，包括药品赔付和医疗赔付；为了获得优秀的服务提供商，例如在美国，药品福利管理公司通过网络为用户服务，帮助保险公司控制费用。

呼吁共享医疗数据资源

“目前，基本的医疗问题应该在很大程度上得到解决。国内医疗保健的现状不再是简单的“看病难”、“看病贵”，而是已经转变为不同层次的广大人民群众的医疗需求。”在这次论坛上，孙洁呼吁国家进一步放开医疗数据资源或改善大数据的管理机制，以便医疗数据能够共享，商业健康保险机构能够从前端进入并共享数据，从而能够开发更好的健康保险产品，满足不同层次的医疗需求。

原国家卫生计生委副主任、中国卫生信息与医疗大数据学会会长金晓涛建议，以国家医疗大数据应用试点项目为契机，建立医学专业数据库和个人专属数据库，同时促进卫生产业的整合与发展，这对健康管理、健康保护和每个中国人的健康都非常重要。

9月25日，由宁波市政府和上海证券交易所共同打造的全国首个健康保险交易平台——全国数字健康保险交易示范平台上线。该平台已完成与宁波市卫生委员会居民健康档案平台的对接，覆盖全市410家公立医院，通过大数据分析为保险机构提供承保风险控制、理赔调查和案例验证服务。据悉，未来全国数字健康保险交易示范平台将探索与全国保险总部和各省市医疗健康和医疗保险系统的互联互通，进一步发挥商业健康保险领域的交易、结算、风险控制、产品研发、服务创新和教育培训等市场功能。

尚表示，以全过程、多场景为特征的大健康保险模式需要健康大数据的支持。商业健康保险有一个与生俱来的大数据基因，其核心是健康大数据的生产管理和使用。它可以利用其精算技术整合和揭示不同数据背后的匹配规则，积极管理未来的健康风险，实现服务提供者、购买者和消费者的共同利益，提高各种管理方法在改善人们健康状况和合理控制医疗费用方面的效率。