热门:频发室性早搏，总数超3万次，到底是谁惹的祸

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病例包括:

患者，46岁，女，职员，因围绝经期，“心悸、胸闷19年，复发1天”入院。

患者19年前因疲劳、情绪兴奋时出现心悸、胸部压迫感和眩晕、黑蒙，在我院就诊，完全心脏超声检查提示二尖瓣前、后下垂、轻度二尖瓣关闭不全，建议患者门诊随访。

从4年前开始，患者根据医生的指示，每天1次地高辛片0.25mg，1次螺内酯20 mg，1天3次安定心颗粒1袋，症状依然间歇性地发作。

1年前上述症状较前加重，完全动态心电图显示心律失常，室性早搏多发，心室早搏总数1万馀次，建议继续服用上述药物定期门诊随访，患者在某3家医院住院治疗。

心电图显示:窦性心率、频发室性期外收缩、部分成对的二连律、短降室速、st-t改变、室性期外收缩总数31988次、室速计1155次。

心脏超声检查:左心房41 mm，左室扩张晚期45 mm，二尖瓣前、后叶下垂和轻中度二尖瓣关闭不全，轻微主动脉关闭不全，ef值62%，冠状动脉造影检查未见明显异常，建议患者行心脏膜置换术，但患者和家属拒绝。

出院后，在本院将琥珀酸美托洛尔释放片47.5 mg调整为1天1次。 之后，每天服用47.5 mg琥珀酸美托洛尔缓释片，每天服用0.25 mg地高辛，控制病情。

现在患者情绪兴奋后再次出现心悸、胸闷不适，呼吸困难，伴眼前发黑、头痛，用电子血压计测量血压为200/140 mmhg，自行内服琥珀酸美托洛尔缓释片1片，硝苯地平缓释片1片，上述症状

之后，在本院急诊科就诊，在急救门诊以“心脏瓣膜病”为诊断住进了我科。 无高血压病、糖尿病、冠心病等既往病史。

▎住院体检:血压: 94/64 mmhg； 脉搏70次/分钟，呼吸20次/分钟，体重56 kg，双肺呼吸音清，干，湿性啰音，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，心界向左下扩大，心律不齐，可听到早期起搏，每分钟约25次左右，各瓣膜区域可听到杂音。

▎实验室及相关影像学检查:血液检查、肝、肾功能、bnp、糖化血红蛋白、甲功能、血沉、血液凝固无异常。

血钾: 3.3 mmol/l，复查后血钾: 4.2 mmol/l。 心电图(图1 )、动态心电图(图2 )、心脏超声波(图3 )。

(图1 )

(图2 )

(图3 )

患者入院后接受完全相关检查，诊断为“心脏瓣膜病、二尖瓣下垂和闭锁不全(中度)，左房、左室扩大频发室性期前收缩，左心功能不全，心功能ⅱ级”。

治疗上停止地高辛片，每天1次阿司匹林100 mg，每晚1次阿托伐他汀20 mg，每晚1次琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg，2片天冬氨酸钾镁，每天3次口服等治疗后的患者心电图提示窦性心率 。 上述不适好转出院了。

(图4 )

讨论。

心室性期前收缩(室早)是指滞后束及其分支以下的心室肌异位兴奋巢早期除极产生的心室期前收缩。 在普通人群中，其发病率为1%-4%[1]。

导致心室肌早期除极的任何因素都可以成为心室早期的病因。 不良的生活习惯(精神紧张、过度劳累、过度吸烟、酒、咖啡摄取)会引起心室早，各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等也是心室早的常见病因，其他如洋地黄类药物(地高辛

本例患者服用地高辛4年，地高辛中毒表现多发室性早搏，短阵室温、停止后心率恢复正常。 地高辛片是强心苷类药物，主要用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能衰竭伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率和心室上性心动过速。 这种药主要分布在左室和传导系统，其中60%-90%通过肾排泄。 治疗量强心苷降低st段呈钓鱼钩状，t波低，qt间期缩短，pr间期延长。

强心苷(地高辛片)中毒机制[3] :

①浦肯野纤维细胞膜na+-k+-atp酶→细胞内k+明显减少→扩张电位负值降低，近阈值电位、4相除极加速，自律性增加→急速型心律失常(心室性心动过速、心室颤动、死亡)

②重度抑制na+-k+atp→na+内流↓→ 0相去极率↓→房室结传导变慢。

③窦房结→直接抑制窦性心动过缓、窦房结、窦性停止

④刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠反应。

强心苷中毒的表现:

①胃肠反应:厌食、恶心、呕吐及腹泻，其中食欲减退是中毒的最早表现

②神经系统表现:头痛、头晕、疲劳、不适、失眠和谵妄及视觉障碍颜色被认为是重要中毒的前兆

③心脏毒性:是最危险的中毒症状，可诱发各种类型的心律失常，快速房性心律失常和传导阻滞是洋地黄中毒的特征表现。

预防强心苷中毒:

确定中毒症状和停药症状

监测地高辛的血药浓度

不引起中毒的主要因素:

1 )离子:低血钾(该患者处于低血钾状态可能会进一步加重地高辛中毒)、低血镁、缺氧、酸血症、碱血症

2 )病理状态:急性心肌梗塞、慢阻肺、甲状腺功能亢进等。

3 )联合用药:奎宁使地高辛血药浓度增加了一倍，维拉帕米增加了70%。 钾利尿药和肾上腺素药会加重强心苷中毒。

强心苷中毒的治疗:

①氯化钾:竞争强心苷和na+-k+-atp酶，减少强心苷和酶的结合

②苯妥英:强心苷引起的室性心动过速，苯妥英分离与强心苷结合的na+-k+-atp酶解，恢复酶活性

③利多卡因:室性心动过速和心室颤动；

④阿托品:房室传导阻滞，窦性心动过缓；

⑤地高辛抗体:极其严重中毒。

总结一下

本例患者长期服用地高辛，出现中毒表现，临床医生根据患者的个人化因素进行原因阐明，地高辛中毒被认为是该患者长期服用地高辛蓄积量和低血钾增加地高辛浓度的可能性较高。 通过这个病例，要密切注意患者的病情，积极进行用药监护，有时发现副作用，采用循证医学手段进行原因分解，协助医生调整用药。 另外，患者服用地高辛时，应听从医生的指示，如厌食、恶心、呕吐、心率下降、室早等不适感，立即就诊，有助于安全、比较有效、合理的用药。

参考文献:

[1]kennedy hl，whitlock ja，sprague m k，ET AL.long-term Fol-low-upofasymptomatichealthysubjectswithfrequent

[2]丁全、陈世才.影响地高辛作用的相关因素[ j ] .临床药物治疗杂志，9(4):51-55

[3]刘俊.老年人地高辛血药浓度监测和影响因素的分解[ j ] .中国药事，27(2):235-237

本文首先:医学界的心血管通道

本论文的作者:小可爱

原标题:“室性期外收缩多发，总数超过3万次！ 到底是谁引起的"

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