山东胶州创新打造“1+4+N”医保服务管理机制

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记者调查■本报记者陈凌新■刘伟梁宝全

“我们的工作目标是让医疗保障始终围绕在群众周围，让医务人员享受更好的服务。”第一任局长杨士敬表示，胶州市医疗保险局自今年1月成立以来，坚持建立、运行和完善“1+ 4+n”服务管理机制，以“维护资金安全”为主线，全力打造控制医疗保险费用的四大平台，注重N参保人的服务体验，有效减轻普通百姓的医疗负担。

让医疗保险服务更“温”

“我没想到报销会这么顺利，非常感谢！”九月底的一天，胶州市医疗保险局的非现场业务部门爆发出阵阵笑声。被保险人李先生的家人将印有“优质服务，解民生之忧，真诚帮助危难之人”的横幅送到工作人员手中，嘴里不停地念叨着感谢的话。

据了解，被保险人李先生去年被诊断为白血病。由于他不能直接在另一家医院结算，他不得不回到胶州手工报销，手续相对繁琐。工作人员了解情况后，为他们打开了一个“绿色通道”，协调各地医院补发相关证件，加快了审批速度，使患者家属能够在短时间内顺利获得报销。

今年以来，胶州市医保局积极推进“全市一体化管理”，重新设计医疗保险经办服务，确保受理流程、经办标准和操作流程“三统一”，新建普济和胶莱两个医保工作站，实施异地就医20天人工报销制度。目前，门诊统筹、签约等24项医疗保险外部服务项目的零差率已达到95.8%，大部分服务项目一次处理好。

“医疗保险是民生的‘底线’。只有通过不断优化和升级服务，我们才能向人们展示‘温度’。”杨士敬表示，针对人民群众就医反映出的突出困难、痛点和阻滞点，胶州市从提高经办服务质量、医疗保险和扶贫质量、异地安置质量入手，迅速出台措施，全面提升服务效率。

通过扎实落实各项扶贫和医疗保险医疗救助政策，胶州市100%的已办卡贫困人口参保。2018年，对240多名符合救助条件的已办卡贫困人口发放了28万元以上医疗保险扶贫补贴，扶贫优惠保险结算体系升级。当穷人到市内任何一家医疗机构就医时，都可以实现“一站式”信息交流和即时结算。

据统计，胶州市已实现657个医疗卫生单位的协议管理，参保职工和居民近80万人，结算报销108.5万人次，基金支出3.72亿元，有效保障了人民群众的医疗

需求。

保持人民医疗“救命钱”

“医生，我想做一次住院治疗，这样费用就不能多报一点吗？”胶州市人民医院的田丽丽医生回忆说，几天前，一个病人说他腰痛，需要每天下午来按摩。他想留在医院，报销一些医疗费用。

“不，这种小病根本不需要住院，请放心。”田丽丽礼貌地拒绝了病人的请求，并向她解释说这是医疗保险政策禁止的“床上报销”。她耐心地向她解释相关政策，并得到了病人的理解。

“通过对全市38家住院定点医疗机构、63家社区定点医疗机构和434家定点零售药店的早期检查，我们发现了许多‘顽疾’。”胶州市医疗保险局副局长刘表示，目前存在挂床报销、打包检查、超处方、超检查超治疗、低标准住院等问题。，被概括为“欺诈和保险欺诈”，必须坚决打击和消除。

对于已查明的欺诈案件的线索，医疗保险部门组织人员直接前往现场。目前，共对定点住院医疗机构进行了926次现场检查，对2800多名住院患者进行了现场核查，抽查病历3282份；鼓励举报线索，落实国家医疗保险局《骗取医疗保险基金举报奖励暂行办法》，建立举报奖励制度，上半年完成3起国家监管案件。根据线索，有6起案件被立案调查。

同时，重点关注定点医疗机构是否有诱导住院、引入患者退费回扣等情况。，对全市定点医疗机构协议执行和法律法规遵守情况进行了详细检查，对欺诈和保险欺诈行为进行了严厉打击，先后查处了9家违规医疗机构，追回资金305万元。

“为了提高智能监管水平，依托住院监管平台，我们建立了参保人员人脸数据+身份码复合数据库，并通过日常人脸登记系统验证患者是否住院。全市38家住院定点医疗机构全部联网，实现了参保患者住院信息管理。”刘对说道。

推广使用社会保障“第六保险”

9月20日上午，王志坤女士到胶州市华府润益阳集团看望丈夫，发现杨颖医生正在带领医疗队给丈夫翻身按摩进行康复训练，丈夫的精神状态明显好转。

“多亏了这种‘第六种风险’，我们全家的烦恼都解决了。”告诉记者，她的丈夫孙多年前就患有脑血栓，他的生活基本上无法自理。当他在照顾丈夫的饮食和生活上遇到困难时，他很着急。“这里有一个专门的营养师来调节饮食，护理人员可以一天24小时照顾它。”

王志坤女士提到的“第六保险”是胶州市正在推广实施的长期护理保险。数据显示，中国7%的家庭有需要长期护理的老年人，平均每个残疾人或半残疾人需要三个家庭成员的护理。长期护理保险主要针对因年老、疾病、残疾等原因导致的残疾和痴呆人群，有效延伸了医疗机构的服务触角。目前，全市共有519名残疾人和精神病人享受了保险待遇，同比增长100%。

申请长期护理服务的程序简单明了。参保人员或其家庭成员携带社会保障卡和病历到指定的长期护理机构，填写《青岛市长期护理需求评估申请表》，评估合格后，残疾和痴呆参保人员可享受长期护理待遇。期间发生的医疗费用报销率高达70%-90%，参保人员每月可享受最高3450元的基本生活保健费和医疗保健费。

为了把长期护理保险服务带到基层，胶州市积极培育农村医疗护理机构，引导乡镇卫生院和综合村卫生室开展长期护理工作。“到目前为止，全市已经建立了30个家长护理机构，依托622个综合村卫生室开展巡诊服务，有效扭转了‘医院养不起、养老院治不起、家庭保不起’的困境。”杨士敬说道。