热门:嘌呤醇能降尿酸，却不护肾？

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老年糖尿病患者的血糖目标怎么决定？ 为什么怀孕初期不能胖？ 嘌呤醇对肾功能的保护有定论吗？ 周情报第169期，请把握内分泌的最前线！

本周的概要

有根据！ 老年糖尿病患者死亡风险指导个性化血糖目标制定

不要胖！ 孕妇肥胖使后代的心脑血管疾病风险倍增

我很失望！ 嘌呤醇的尿酸下降可能会使慢性肾病糖尿病患者的肾功能难以保护

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有根据！ 老年糖尿病患者死亡风险

预测个人化血糖控制目标。

doi: 10.2337/dc19-1870。

根据美国退伍军人事务部/国防部的临床实践指南，老年糖尿病患者的血糖控制目标可以根据患者的并发症、并发症和预期寿命进行合理调整。 对于寿命有限的患者，制定严格的血糖控制目标反而可能失败，短期风险大于长时间的利益。

但是，由于不能明确老年糖尿病患者的预期寿命，因此这种调整很难执行。 针对这个问题，最近diabetes care发表了关于老年糖尿病患者死亡风险预测系统的研究，使血糖控制目标个性化成为可能。

图1.1研究发表在diabetes care上

本研究采用糖尿病退伍军人的研究数据，纳入年龄≥65岁的老年退伍军人糖尿病患者27.5万人，分析患者人口统计学指标、并发症状况、实验室检查和人体测量数据、用药史及以前的医疗服务利用状况对死亡风险的影响， 研究建立的模型包括37种指标，包括4个个体口学指标胰岛素、磺胺类药物和降压药的采用、住院和门诊病史和22种并发症。

这个模型可以比较有效地预测患者5年( c-index 0.74 )和10年( c-index 0.76 )的死亡风险。 不同年龄段的老年人中，65-69岁、70-74岁、75-79岁、80岁以上老年人5年死亡风险预测效果也分别达到0.71、0.70、0.69、0.66，10年死亡风险预测效果也达到0.71、0.70、0.66

1.2模型能很好地预测患者的死亡风险

研究的第一作者来自波士顿大学公共卫生学院的kevin n. griffith指出，从日常患者管理过程中获得的数据可用于预测老年糖尿病患者的死亡风险。 该工具为临床医生和患者制定个性化血糖控制目标提供了依据，可以平衡短期血糖风险和长时间生存的利益。 研究结果表明，风险因素并不意味着预期寿命的缩短，但患者的风险因素越多，死亡的风险就越大。

但是，研究的一大限制是来自退役军人的研究数据，该模型的结果可能无法在其他临床环境中宣传。 而且，由于最近高龄糖尿病患者的治疗方法发生了变化，因此不再强调严格控制血糖值，充血性心力衰竭和慢性肾脏疾病的治疗也取得了很大进展，这些因素可能会影响模型的结果。

图1.3研究的第一作者kevin n. griffith

来自研究通信作者哈佛医学院的paul r. conlin希望在将来的临床实践中采用这个模型，帮助医生和患者共同设定糖尿病的治疗目标。 而该模型在临床实践中可以帮助医生观察多种常见病，帮助临床医生和患者共同决定，这也是指南提出的重要建议之一。

ref :

[1] griffith kn、prentice jc、mohr dc、Conlin PR.Predicting5- And 10-yearmortalityriskinolderadultswithdiabetes.DiabetescarePubll

[2] patientdatacanpredictlifeexpectancyforolderadultswithdiabetes.eurekalert！ 19 JUN.avaliableviaeurekalert/PUB _ releases/- 06/VARC-PDC 061720.PHP on-06-28

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小心你胖了！ 孕妇肥胖。

加倍后代的心脑血管疾病风险！

doi:10.1016/s 2213-8587 ( 20 ) 30151-0。

心血管病给全世界人民带来了严重的疾病和死亡负担，目前已确定子宫内环境对未来的心血管病风险有重大影响。 这意味着预防心血管疾病不仅要从娃娃身上抓住，还需要从没有出生的胎儿身上抓住。 孕妇肥胖可能增加后代肥胖、心血管病和代谢疾病的风险，最近在lancet diabetes endocrinol上发表的研究已纳入223万组以上的母婴数据，孕期肥胖、儿童年轻时的心血管病风险真的大幅上升

2.1研究发表在lancet diabetes endocrinol上

来自瑞典卡罗琳斯卡大学的这项研究被纳入瑞典医学生注册从1992-年到25年间记录的2，230，115名无先天性畸形的单胎婴儿健康数据中，其中1741名( 0.08% )婴儿从1岁开始 根据孕妇初次产检时的身高、体重数据计算出孕妇妊娠早期体重指数( bmi )。

图2.2研究的通信作者neda razaz

按孕产妇孕早期bmi类别分析，正常体重( bmi 18.5-24.9 kg/m2 )孕妇后代心血管病发生率为0.57例/10000人年，肥胖( bmi 25.0-29.9 kg/m2 )孕妇后代心血管病发生率为0.61例/ 上升到1000人的I级肥胖( 30-34.9 kg/m2 )孕妇的发病率进一步上升到0.67例/10000人年，ii级肥胖( 35-39.9 )孕妇的后代的发病率为1.02例/10000人年，iii级肥胖(≥40 kg/m2 )

图2.2肥胖孕妇后代心血管病风险的上升

但是，与体重正常的孕妇相比，肥胖和I级肥胖孕妇的后代心血管病的发病风险有上升趋势，但风险增加不显着。 在ⅱ级肥胖孕妇和ⅲ级肥胖孕妇的后代中，婴儿年轻时的心血管病风险明显上升，增长率分别为84%和15.1 % ( HR 1.84，95 % CI 1.36-2.49； HR 2.51，95 % CI 1.60-3.92 )。 另外，脑血管疾病的风险随着孕产妇肥胖的严重程度增加，一部分与窒息相关的新生儿并发症有关。 家庭病例对照列的分解还显示孕妇bmi与心血管病的发生率呈正相关。

具体来说，iii级肥胖孕妇后代缺血性心脏病风险是正常体重孕妇的2.39倍( 2.39，95 % CI 1.05-5.47 )，心力衰竭风险也是3.69倍( 3.69，95 % CI 1.88-7.27 )，脑血管疾病风险是2.45倍( HR2) 。

图2.3评论副本作者romy gaillard

来自荷兰伊拉斯谟大学医学中心的romy gaillard发表了评论复印件。 本文指出孕妇妊娠早期肥胖可能影响后代的心血管健康，目前孕妇的体重干预措施主要集中在妊娠中晚期。 这些生活习惯性干预试验对新生儿相关结局的改善效果不完全满意。 现在可能是转动枪头，开始关注与妊娠早期体重有关的效果的时候了。 下一项研究可以判断妊娠早期体重干预对新生儿的相关结果和后代长期健康预后的影响。

ref :

[1] razaz n、villamor e、muraca gm、bonamy ae、 cnattingiusss.maternalobesityandriskofcardiovasculardiseasesinoffspring:apopulation-basedcohortandsibling-controles tution 8

[2] Gaillard r.ismaternalobesityariskfactorforrarechildhoodcardiovasculardiseases？ . lancet diabetes endocrinol ..； 8 (7):552-553.doi:10.1016/s 2213-8587 ( 20 ) 30184-4。

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我很失望！ 嘌呤醇的尿酸下降很难保护

慢性肾病糖尿病患者肾功能

doi: 10.1056/nejmoa1916624； 10.1056/nejmoa1915833。

高血清尿酸水平与糖尿病肾病风险增加有关，如果采用与慢性肾脏病进展有关的特别酒精( allopurinol )降低血清尿酸水平，1型糖尿病合并早期、中期糖尿病肾病患者和有进展风险的慢性肾脏病患者的肾小球

最近，来自美国和澳大利亚的研究者分别开展了两项研究，判断别嘌呤醇的尿酸下降治疗对患者肾功能的保护作用，两项研究均发表在nejm上，但研究结果令人失望，另一种嘌呤醇的治疗有效，

图3.1两项研究都发表在nejm上

来自美国的双盲临床研究perl试验中纳入了530名平均年龄51.1岁的1型糖尿病患者。 患者平均糖尿病病程为34.6年，平均糖化血红蛋白水平为8.2%，患者血清尿酸水平均为≥4.5mg/dl。 研究期间有267名患者接受特别酒精治疗，患者研究开始时的egfr为68.7ml/(min·1.73 m2 )； 263名患者接受安慰机治疗，研究开始时的egfr为67.3ml/(min·1.73 m2 )。

治疗3年后，特别酒精组患者的平均血清尿酸水平从6.1mg/dl下降到3.9 mg/dl，安慰剂组的平均血清尿酸水平继续保持在6.1mg/dl，特别酒精可以比较有效地降低患者的尿酸水平

但是，洗脱期间2个月后的结果不令人满意。 两组患者介入后egfr水平的差异为0.001 ML/( MIN 1.73 M2 ) ( 95 % CI 1.91.9，p=0.99 )。 两组egfr的年减少幅度分别为-3.0 ml/(min·1.73 m2 )和-2.5 ml/(min·1.73 m2 )，两组之间的差异为年- 0.6 ML/( MIN 1.73 M2 )

其他酒精组溶出期后的平均尿白蛋白排泄率比安慰剂组高40%(95% ci 0~80 )。 在亚群分解中也没有发现得到特别酒精“关怀”的人，全员从尿酸下降治疗中没有得到延缓egfr下降的效果。 幸运的是两组严重不良事件的发生率相似，治疗至少对患者没有伤害。

图3.2特别酒精可以降低尿酸，但不能保护肾脏

3.3亚群不能从特别酒精治疗中受益于肾脏

来自澳大利亚的随机对照研究ckd-fix试验原计划包括629名因3、4期慢性肾脏疾病而没有痛风史的患者，但由于招募速度缓慢，早期停止接受患者，369名患者随机分组，最终363名患者 患者平均egfr为31.7 ml/(min·1.73 m2 )，中位尿白蛋白/肌酐比为716.9，平均血清尿酸水平为8.2 mg/dl。

特别酒精组患者的血清尿酸水平在治疗开始后12周下降到5.1 mg/dl，保持在5.3mg/dl左右的安慰剂组患者的尿酸水平在12周内维持到8.2 mg/dl，特别酒精确实是患者的尿酸水平

特别酒精组的egfr变化为每年- 3.33 ml/( MIN 1.73 M2 ) ( 95 % CI 4.11~- 2.55 )，安慰剂组每年为- 3.23 ML/( MIN 1.73 M2 ) ( 95 % CI-3.98~2 两组egfr下降30%，终末期肾病或全原因死亡的复合结果风险也无差异。 两组严重故障的发生率相近( 46% vs 44% )。

图3.4特别醇可以降低尿酸，但不能改变尿白蛋白/肌酐比

图3.5不同的布丁不能延缓egfr的下降

并且，这两项研究证明，对于糖尿病肾病和有迅速发展的蛋白尿性肾病的中年患者，使用特别酒精来降低尿酸的治疗不能延缓患者的egfr水平的下降。

但是，这两项研究的结果并不完全否定特别酒精的作用，对于年轻患者和早期慢性肾脏病患者，药物和饮食控制引起的尿酸下降不一定同样无效。 临床实践中采用特别酒精需要越来越多的优质随机对照试验的指导。

ref :

[1] doria a、galecki at、spino c、ET AL AL.SerumurateloweringwithalloPurinolandkidneyfunctionintyPe1Diabetes.nengljmed .。 32 ( 26 ):2493-2503.doi:10.1056/nejm OA 1916624。

[2] badve sv、pascoe em、tiku a、ET AL AL.EFFECTSOL LOPLOPINOHEHHICIDISEUSE.Neng 32 ( 26 ):2504-2513.doi:10.1056/nejm OA 1915833。

[3] Fei GDI.urate-loweringtherapyandchronickidneydiseaseprogression.nengljmed .； 382 ( 26 ):2567-2568.doi:10.1056/nejme 886。

[4] promisingtreatmenttoslowkidneydiseasedoesn ' tproveoutinclinicaltrial.eurekalert！ 5 JUN.avaliableviaeurekalert/PUB _ releases/- 06/JDC-PTT 062520.PHP on-06-28。

[5] universityofminnesotamedicalschoolfindspromisingtreatmenttoslowkidneydiseasedoesn ' tproveoutinclinical.eurka ler5Jun.Avall

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原题:“嘌呤醇可以降低尿酸，但不保护肾吗？ |一周信息"

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